Кататонический синдром

Кататони́ческий синдро́м, кататони́я (от др.-греч. κατατείνω — «натягивать, напрягать») — психопатологический синдром (группа симптомов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии Крепелином и Блейлером отнесена к шизофрении, хотя далеко не все авторы того времени разделяли эту точку зрения. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Если в начале XX века кататония рассматривалась главным образом как подтип шизофрении, то в настоящее время постепенно становится очевидным, что она представляет собой синдром, часто развивающийся при аффективных и других психических расстройствах, соматических и неврологических заболеваниях, отравлениях. Согласно DSM-5, кататония может проставляться как смежный диагноз (уточняющий показатель) не только при шизофрении, но также при депрессивном, биполярном и психотическом расстройствах. В МКБ-11 (2018) появились диагностические рубрики «кататония, ассоциированная с другим психическим расстройством», «кататония, вызванная психоактивными веществами, включая лекарства», а также «вторичный кататонический синдром».

В настоящее время всё более распространённым становится утверждение, что кататония чаще является следствием аффективных расстройств, чем шизофрении. В 2009 году в публикации в журнале Schizophrenia Bulletin отмечалось, что кататония гораздо чаще встречается при депрессии и мании и при нейротоксических расстройствах, чем при шизофрении, и что нежелание признавать этот факт часто приводит к неверному лечению и неблагоприятным результатам лечения, в частности повышенному риску смертности.

Причины

• Психические расстройства
  • Аффективные расстройства, особенно мания
  • Шизофрения
  • Посттравматическое стрессовое расстройство
  • Послеродовые психические расстройства
  • Диссоциативные (конверсионные) расстройства (устар. «истерия»)
  • Аутизм (по данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12—17 % молодых людей с аутизмом)
    • Расстройство аутистического спектра
  • Умственная отсталость
  • Нарушения развития у детей
• Неврологические заболевания
  • Синдром Туретта
  • Височная эпилепсия (так называемая иктальная кататония)
  • Черепно-мозговая травма в анамнезе
  • Инсульт
  • Опухоль мозга
  • Постэнцефалитный синдром
  • Поражения бледного шара, таламуса, теменной и лобной доли
• Соматические заболевания и состояния
  • Цереброваскулярные болезни
  • Тромбоцитопеническая пурпура
  • Нарушения метаболизма, эндокринопатии (гипонатриемия, болезнь Вильсона, болезнь Тея — Сакса, гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперадренализм, дефицит витамина B12)
  • Гиперкальциемия, гомоцистинурия, диабетический кетоацидоз, печёночная энцефалопатия
  • Вирусные инфекции (в том числе ВИЧ)
  • Перенесённые в детстве тяжёлые инфекционные заболевания (в том числе ревматическая атака)
  • Брюшной тиф
  • Паранеопластические синдромы
  • Аутоиммунные заболевания (в частности, васкулит)
  • Кислородное голодание
  • Тепловой удар
• Приём некоторых лекарств и наркотиков
  • Приём нейролептиков (злокачественный нейролептический синдром), антиконвульсантов, кортикостероидов, дисульфирама, циклобензаприна, ципрофлоксацина
  • Внезапная отмена нейролептика клозапина, антиконвульсантов, бензодиазепинов, дофаминергических препаратов
  • Употребление кокаина, экстази, фенциклидина, опиатов
• Отравление тетраэтилсвинцом, угарным газом

У значимого меньшинства пациентов с кататонией причины не выявляются (так называемая идиопатическая кататония).

Финк и Тейлор ввели термин «кататонический спектр» для обозначения всего ранга проявлений кататонии.

Механизм развития

Хотя механизм развития кататонии в точности не известен, существует множество гипотез:

• «Модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре ГАМК, может лежать в основе двигательных симптомов кататонии. Эта гипотеза объясняет выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов, повышающих активность ГАМК. Полагают также, что в основе кататонии лежит и повышенная активность глутамата.
• Согласно другой гипотезе, кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина. Это предположение объясняет, почему антипсихотики, блокирующие дофамин, чаще всего не приносят пользы при кататонии, а могут и приводить к ухудшению состояния.
• Кататония, возникающая вследствие отмены клозапина, обусловлена, как утверждается, возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены этого препарата.
• При хронической кататонии с явными нарушениями речи были с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлены двусторонние нарушения метаболизма в таламусе и лобных долях.
• Существует гипотеза, согласно которой кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными: эта реакция сейчас проявляется при многих тяжёлых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию на чувство неминуемой гибели.

Клинические проявления

В клинической картине могут быть представлены следующие симптомы:

• кататонический ступор или субступор
• кататоническое возбуждение
• мутизм (молчание)
• активный или пассивный негативизм
• эхолалия (повторение слов окружающих)
• эхопраксия (повторение действий и движений окружающих)
• эхомимия (повторение мимики окружающих)
• симптом капюшона (натягивание на голову рубашки или халата, наподобие капюшона)
• симптом пассивной подчиняемости
• каталепсия (восковая или восковидная гибкость)
• симптом воздушной подушки
• Симптом Павлова
• стереотипии

Кататоническое возбуждение

Выделяют три формы кататонического возбуждения:

1. Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.
2. Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям.
3. Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.

Кататонический ступор

Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

1. Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
2. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
3. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности. Больные принимают и подолгу сохраняют позу эмбриона, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Синдромокинез

Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

Кататонический синдром может иметь различные проявления, в том числе в форме яктации.

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с:

• синдромом мышечной скованности
• болезнью Паркинсона
• злокачественной гипертермией
• синдромом запертого человека
• избирательным мутизмом
• конверсионными расстройствами
• другими гиперкинетическими и гипокинетическими состояниями
• деменцией
• тяжёлой негативной симптоматикой при шизофрении
• последствиями длительной институционализации

Осложнения

К тяжёлым осложнениям при кататонии могут приводить нарушение контакта с пациентом вследствие мутизма или других симптомов, неподвижность, недостаток ухода (в том числе в учреждениях длительного ухода, таких как дома престарелых, государственные психиатрические больницы), излишний пессимизм врачей в отношении состояния пациентов, когда состояние ошибочно оценивается как безнадёжное, который приводит к пассивности в плане лечения и профилактики осложнений.

У пациентов с кататонией возможны следующие тяжёлые осложнения:

• пневмония вследствие аспирации, недоедания или других причин
• венозный тромбоз и лёгочная эмболия
• пневмоторакс, бронхоплевральный свищ
• нарушения со стороны желудочно-кишечной системы (запор и кишечная непроходимость, эзофагит, диарея, бактериальная колонизация желудка и др.)
• метаболические последствия кормления через трубку (гипогликемия, гиперкапния, электролитные нарушения)
• кариес, заболевания дёсен, грибковые инфекции полости рта
• повреждения кожи (пролежни)
• задержка мочи, недержание мочи, инфекции мочевых путей
• вагинальные инфекции у женщин
• нервно-мышечные осложнения (сгибательная контрактура, нервный паралич)

Лечение

Основным лечением при кататонии (обусловленной как функциональными психическими расстройствами, так и органическими причинами) является применение бензодиазепинов (особенно лоразепама) и ЭСТ. Нейролептики не рекомендуются при лечении кататонического синдрома, даже если он обусловлен психотическим заболеванием, так как они обусловливают риск возникновения злокачественного нейролептического синдрома и повышенный риск смертности. Тем не менее они могут быть эффективны при терапевтически резистентной кататонии. Даже при острой кататонической шизофрении в некоторых случаях следует избегать приёма нейролептиков, пока не завершилась кататоническая стадия.

Эффективными при кататонии также могут быть нормотимики (карбамазепин, литий), золпидем, антагонисты NMDA (амантадин и мемантин). Необходимо медицинское обследование, чтобы исключить неврологические и соматические причины, нуждающиеся в соответствующем лечении (анализ крови, анализ мочи на наркотики, ЭЭГ и компьютерная томография).

За пациентами, у которых возникла кататония, необходим интенсивный медсестринский уход и регулярный мониторинг основных показателей жизненно важных функций организма. Соматическое состояние пациента, особенно в случае затяжной кататонии, может обусловливать необходимость внутривенного введения жидкости и парентерального питания.

При злокачественном нейролептическом синдроме в дополнение к бензодиазепинам и ЭСТ используются миорелаксанты (например, дантролен натрия) и агонисты дофамина (например, бромкриптин).

См. также

• Кататоническая шизофрения
• Злокачественный нейролептический синдром