Фимоз
| Фимоз
| |
|---|---|
 | |
| МКБ-10 | N47. |
| МКБ-10-КМ | N47.1 |
| МКБ-9 | 605 |
| DiseasesDB | 10019 |
| eMedicine | emerg/423 |
| MeSH | D010688 |
 Медиафайлы на Викискладе | |
Фимо́з — невозможность обнажения головки полового члена вследствие узости крайней плоти. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку пениса у 90 % мальчиков. Поэтому детям до 3 лет не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом). Исключение составляют случаи выраженного воспаления головки пениса (баланит), а также затруднённого мочеиспускания и возникающих в связи с этим осложнений, когда операция рекомендуется в любом возрасте.
Содержание
Симптоматика
Основной симптом — невозможность выведения головки полового члена. Жалобы могут отсутствовать, однако при выраженном фимозе появляются жалобы на нарушение мочеиспускания. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальную полость, раздувает её и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями.
В случаях присоединения воспалительного процесса типичными являются жалобы на боль в области головки полового члена и крайней плоти, гнойные выделения из отверстия крайней плоти, увеличение лимфоузлов, повышение температуры. При парафимозе возникает острая боль в ущемлённой головке, головка увеличивается в размерах, синеет. Это неотложная ситуация, которая требует экстренной помощи.
У взрослых пациентов встречаются жалобы на снижение потенции, как результат психологической реакции на болезненные ощущения во время полового акта.
Причины возникновения
- Травма полового члена, в результате которой возможно формирование рубцовой ткани, приводящей к сужению крайней плоти (так называемый, рубцовый фимоз);
- Воспаление крайней плоти полового члена (баланопостит), также приводящее к рубцовым изменениям и фимозу;
- Генетическая предрасположенность к формированию фимоза в результате недостаточности соединительной ткани в организме, в частности её эластического компонента.
Классификация
Выделяют четыре степени фимоза:
- Возможно открытие головки лишь в спокойном состоянии, при эрекции обнажение головки полового члена затруднено, иногда болезненно.
- Выведения головки в спокойном состоянии затруднительно, при эрекции головка не открывается.
- Головка полового члена или не открывается вообще, или открывается только в спокойном состоянии, не полностью.
- Головка полового члена не обнажается, мочеиспускание становится крайне затруднительным — моча выделяется по каплям или тонкой струйкой
Кроме этого, выделяют относительный фимоз — сужение крайней плоти, которое становится значимым и заметным только при эрекции полового члена.
При фимозе 1-2 степени проявляются болевые ощущения, возникающие при эрекции, когда крайняя плоть начинает натягиваться на головке полового члена. При 3-4 степени фимоза боли во время эрекции, как правило, отсутствуют, что связано с малыми размерами препуциального кольца и невозможностью обнажения головки.
Осложнения
Ярко выраженный фимоз приводит к застою смегмы — жироподобного секрета желез крайней плоти, которая является хорошей питательной средой для разнообразных бактерий. Все это, в конечном счёте, может привести к развитию воспалительного процесса. Гигиенические проблемы со скапливанием смегмы под крайней плотью могут возникать и при невыраженном фимозе.
При фимозе 4 степени возникает максимальное сужение крайней плоти и формирование препятствия для оттока мочи. Раздувание крайней плоти в виде мешка и выделение мочи по каплям является лишь внешним проявлением сужения. На этой стадии фимоза возникают серьёзные нарушения в механизме оттока мочи из мочевого пузыря, что приводит к развитию инфекционных осложнений в уретре.
- Парафимоз — это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Как правило, парафимоз возникает при попытке обнажить головку, при половом акте или мастурбации. Ущемление приводит к отеку головки, что на определённом этапе делает её обратное вправление невозможным. Головка синеет и резко болезненна. Парафимоз является экстренным состоянием, требующим неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно и требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению её листков.
- Воспалительные осложнения при фимозе развиваются вследствие травмирования крайней плоти и невозможности осуществления гигиенического ухода, что приводит к скоплению в препуциальном мешке смегмы, являющейся хорошей питательной средой для размножения бактерий. Чаще всего это приводит к развитию баланопостита (воспалению головки и крайней плоти полового члена). Появляется боль, покраснение, зуд в области головки полового члена. Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра.
- Приращение крайней плоти к головке полового члена чаще возникает при фимозе 3-4 ст., но также может встречаться при менее значительном сужении. Продолжительный тесный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. Лечение синехий только хирургическое.
Лечение
Немедикаментозное
Основой немедикаментозной терапии является постепенное растяжение крайней плоти вручную. Данный способ лечения фимоза был предложен доктором Beaugé M, который заметил, что способы мастурбации (онанизма) у больных фимозом часто отличаются от способов тех, кто им не болен. Предложенный способ лечения: переход к онанизму с полным оттягиванием крайней плоти и обнажением головки. По наблюдением доктора, этот способ часто эффективен уже через 3 недели.
Постепенное растягивание крайней плоти с регулярным натяжением её на головку полового члена (но не слишком активно!) до того момента, когда станет больно. Такую тренировку проводят ежедневно по 5-10 минут. По мере расширения отверстия перейти к ограниченной мастурбации.
Постепенное растягивание крайней плоти с помощью введения в препуциальный мешок двух пальцев и разведения их с каждым разом на большее расстояние. Эффективность методов растяжения — 75 %.
Также лечение фимоза возможно следующим образом: ежедневно, лучше при приёме ванны, когда кожа становится эластичнее, оттягивать крайнюю плоть насколько возможно, при этом не причиняя себе сильной боли, а также при любом мочеиспускании чистыми руками открывать головку очень слабо, не причиняя себе боли ни в коем случае. За 1,5-2 месяца даже после сильного фимоза возможно будет открыть головку.
Методика постепенного щадящего растяжения крайней плоти позволяет достигнуть открывания головки у детей с физиологическим фимозом в сроки 1-2 мес. У детей с гипертрофическим фимозом — в сроки 2-4 мес.
В случае если крайняя плоть не теряет своей эластичности и не поражается рубцовыми изменениями, может быть применено её растяжение. Это можно сделать под местной анестезией. Некоторые хирурги выполняют пластику крайней плоти с целью увеличения диаметра препуциального кольца без иссечения крайней плоти.
При фимозе 2 степени и выше ни в коем случае не следует пытаться резко обнажить головку.
Медикаментозное
Суть медикаментозной терапии заключается в регулярном и продолжительном использовании кортикостероидных мазей на головку полового члена и крайнюю плоть. Применение данных препаратов в некоторой степени увеличивают эластичность ткани крайней плоти, в результате чего она растягивается, что может способствовать излечению заболевания. Кроме того, использование глюкокортикоидов снижает отек и воспаление, ускоряет заживление микротрещин.
Так, в ходе клинического исследования, проводившегося с 1985 по 1990 год, была показана эффективность и безопасность использования клобетазола в форме 0,05 % крема для наружного применения. Препарат наносился на крайнюю плоть один раз в день на протяжении от 1 до 3 месяцев (среднее время лечения составило 49 дней), при этом пациентам давались рекомендации одновременно растягивать крайнюю плоть до появления болезненных ощущений. в 70 % случаев лечение дало положительный эффект (пациенты дополнительно наблюдались на предмет отсутствия рецидивов в последующие 4 года) и позволило избежать хирургического вмешательства. При этом отмечена хорошая переносимость данного лекарственного средства и отсутствие серьёзных побочных эффектов (препарат не оказывает характерного для кортикостероидов системного действия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему).
Похожие данные были получены по результатам клинического исследования в 2003—2005 году, в ходе которого оценивалась эффективность применения бетаметазона (0,05 % крем). Препарат применялся дважды в день с одновременным массажем крайней плоти на протяжении 2 месяцев, при этом в 85,9 % случаев терапия была успешной (в исследовании участвовали 92 пациента). Каких-либо системных или местных побочных эффектов отмечено не было.
Хирургическое
В настоящее время хирургические методы лечения фимоза применяются редко и только в тех случаях, когда эффект от других методов отсутствует.
Одобренное хирургическое лечение — три продольных разреза с поперечным сшиванием.
Хирургическое лечение фимоза у детей производится путём разъединения спаек препуциального мешка при помощи металлического зонда и марлевого тупфера.
При рубцовых изменениях крайней плоти производится её частичное (по границе фиброзных изменений) или (очень редко) полное круговое иссечение (Обрезание).
В ряде случаев вместо обрезания проводят операцию по Шлофферу. Под местным обезболиванием делают зигзагообразный разрез крайней плоти и вновь сшивают края в том месте, где «зиг» переходит в «заг». В результате крайняя плоть полностью сохраняется, но её отверстие расширяется.
Эффективность хирургического метода 99-100 %.
Обрезание при гипертрофическом фимозе опасно возникновением рецидива и скрытого полового члена. Рецидив фимоза чаще возникает при попытках сохранения крайней плоти (пластика — до 2,4 %)
Детям с рубцовым фимозом показано оперативное лечение, консервативные мероприятия не эффективны. Методом выбора считается обрезание крайней плоти с обязательным полным иссечением рубцовых тканей.